Journal

Journalskema til donorer af ægceller.

Dette er vores interne arbejdspapirer, som vi behandler som et fortroligt dokument. Oplysninger i dette skema og det interview, vi laver med dig, får du udleveret skriftligt. Med din underskrift, på dette skema, indvilliger du i at det par, som skal modtage ægceller fra dig, gives en kopi af vurderingen, dog anonymiseret, således at dit navn ikke fremgår af vurderingen. Du skriver også under på, at du har fået information om donation af ægceller, at du er indforstået med behandlingen, og at denne sker på frivillig basis fra din side.

Kontakt os gerne, hvis du har spørgsmål: enten på info@sellmerklinik.dk eller på telefonnummer: 30 30 70 80

Personlige data

  • Bank til indbetaling
  • Hvis ja hvilket år?
  • Hvis ja, angiv alder for diagnose og type
  • Hvis ja, beskriv nærmere
  • Hvis ja, angiv antal gange og hvilken klinik og om der har været hormonstimulering
  • Hvis ja, angiv hvor meget pr. dag